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市民セクター全国会議2010|参加申し込みフォーム

お名前と連絡先をご記入ください

お名前  姓  名 
ふりがな せいめい
年齢 10代 20代 30代 40代 50代 60代〜
ご連絡先 自宅 職場
 ご住所
【郵便番号】
【都道府県】
【市町区村】
【 番   地 】
【建 物 名 】
 電話番号
(※半角数字で、ハイフンをつけてご入力ください。例:03-3510-0855)
 FAX
(※半角数字で、ハイフンをつけてご入力ください。例:03-3510-0856)
 E-mail
団体名
部署名
役職・担当
セクター NPO(財団、社団等を含む) 企業 行政
その他
備考

※本参加申込書に記載された個人情報については、次の目的により使用するもので、その他の目的には使用いたしません。
  使用目的:申込受付に関連する事務、プログラムの内容検討、当日配布用参加者名簿(掲載項目:名前、団体名、セクター、都道府県、参加プログラム)、今後の同種事業の案内送付

※参加者名簿への不掲載をご希望の場合は備考欄にその旨ご記載ください。

参加希望プログラムをご記入ください

※セミナー、分科会については、必ず第3希望までご入力ください。

13:00〜14:30 オープニングフォーラム
参加 不参加
14:45〜17:45 セミナー
参加 不参加

第1希望
第2希望
第3希望
※セミナー1は定員に達したため、締め切りました。
18:00〜20:00 交流会
参加不参加

09:30〜15:00 セミナー、分科会
参加 不参加

第1希望
第2希望
第3希望
15:30〜16:30 クロージング
参加不参加

NPO(財団、社団法人を含む)の方のみ参考のためにお答えください

組織形態 任意団体 NPO法人 一般財団法人 一般社団法人 公益財団法人
公益社団法人 協同組合
その他
活動経験 カ月
雇用形態 専従・有給 専従・無給 非専従・有給 非専従・無給

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