特定非営利活動法人 日本NPOセンター
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市民セクター全国会議 2012｜参加申し込みフォーム

※お申し込みが受け付けられると、ご入力いただいたEmailアドレス宛に確認メールが届きます。
　確認メールが届かない場合はお申し込みが完了していない場合がありますのでお手数ですがお問い合わせください。
※定員の都合によりお申し込み完了のEmailが届いてもご参加いただけない場合がありますのでご了承ください。
　後日、参加決定通知を発送いたします。ご参加いただける分科会はそちらでご確認ください。

お名前と連絡先をご記入ください

お名前  姓　 名　
ふりがな せいめい
ご連絡先 自宅 職場
　ご住所
【郵便番号】
【都道府県】（例：東京都）
【市区町村】（例：千代田区）
【町 番 地 】（例：大手町2丁目2-1）
【建 物 名 】（例：新大手町ビル245）
　電話番号
（※半角数字で、ハイフンをつけてご入力ください。例：03-3510-0855）
　FAX
（※半角数字で、ハイフンをつけてご入力ください。例：03-3510-0856）
　E-mail
団体名
部署名
役職・担当
セクター 非営利団体（NPO法人、社団・財団、協同組合等を含む） 企業 行政
その他
備考

※本参加申込書に記載された個人情報については、次の目的により使用するもので、その他の目的には使用いたしません。
　 使用目的：参加決定通知の送付、会場受付での本人確認、フォーラムの内容検討、当日配布用参加者名簿（掲載項目：名前、団体名、セクター、都道府県）

※参加者名簿への不掲載をご希望の場合は備考欄にその旨ご記載ください。

参加希望プログラムをご記入ください

※ 必ず第2希望までご記入ください。

11月22日
13:00-14:30		 オープニング
14:45-17:45

セッション１「震災支援の事例から学ぶ」

第1希望 第2希望
A-1 自ら動く
B-1 つながって動く
C-1 支えるために動く 		A-1 自ら動く
B-1 つながって動く
C-1 支えるために動く
18:30-20:00 懇親会（本プログラムとは別に参加費をいただきます）
参加する 参加しない
11月23日
9:30-12:00

セッション２「震災以外の事例から学ぶ」

第1希望 第2希望
A-2 自ら動く
B-2 つながって動く
C-2 支えるために動く 		A-2 自ら動く
B-2 つながって動く
C-2 支えるために動く
13:00-15:00 セッション３「これからを見据えて議論する」
第1希望 第2希望
A-3 自ら動く
B-3 つながって動く
C-3 支えるために動く 		A-3 自ら動く
B-3 つながって動く
C-3 支えるために動く
15:30-16:30 クロージング

非営利団体（NPO法人、社団・財団、協同組合等を含む）の方のみ参考のためにお答えください。

組織形態 任意団体 NPO法人 一般社団法人 一般財団法人
公益社団法人（旧社団法人含む） 公益財団法人（旧財団法人含む）
社会福祉法人 協同組合
その他（具体的に）
活動経験 年 ヶ月
雇用形態 専従・有給 専従・無給 非専従・有給 非専従・無給

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